СТАТЕЙКИ.ORG.UA
электронный каталог статей

Опыт кинезитерапевтической реабилитации

комментариев: 0 / добавить комментарий

ОПЫТ КИНЕЗИТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНОГО С ПОСТИНСУЛЬНЫМ БУЛЬБАРНЫМ

СИНДРОМОМ

Профессор, д.м.н.  К. Б. Петров,

доцент, к.м.н. Т.В. Митичкина

ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава,

кафедра восстановительной медицины

г. Новокузнецк, Россия

Бульбарный синдром – это периферический паралич, развивающийся при двухстороннем поражении ядер или стволов языкоглоточного (IX), блуждающего (X) и подъязычного (XII) черепно-мозговых нервов, иннервирующих мышцы языка, а также гортанно-глоточную и дыхательную мускулатуру. При осмотре выявляются атрофии и фибриллярные подёргивания мышц языка, гортани и мягкого неба, угнетение глоточных рефлексов [5].

Отдельные симптомы бульбарного паралича (БП) в зависимости от характера патоморфологического субстрата могут быть выражены неравномерно. Так, поражение XII пары характеризу­ется слабостью языка и мышц шеи, лежа­щих ниже подъязычной кости. Страдание IX пары лишь незначительно ослабляет мышцы гортани, так как их двигательная иннервация осуществляется в основном блуж­дающим нервом. Поражение X пары вызывает сла­бость голосовых связок, вплоть до афонии, попёрхивание, выли­вание жидкой пищи через нос и другие дисфагические расстрой­ства [2].

В.Н. Мошков [1] при реабилитации БП рекомендует следующий комплекс упражнений лечебной физкультуры (ЛФК).

Сначала пациенту предлагаются производить в медленном темпе дыхательные упражнения с включением рук и плечевого пояса, а также свободные и отягощённые движения шеей и головой во все стороны.

Затем присоединяются упражнения на открывание и закрывание рта, смещение нижней челюсти вправо и влево с её остановкой в крайних положениях; движения языка вперёд-назад, прижатие его к твёрдому нёбу, сомкнутым зубам, дёснам и т.п.; повторные попытки проглатывания мелких порций пищи с одновременным сжатием челюстей, напряжением мышц языка, наклонами головы в разные стороны.

В заключение даются упражнения на расслабление мышц лица, шеи и на спокойное дыхание.

В.Л. Найдин [2] рекомендует  строить ЛФК при БП, исходя из преобладания поражения того или иного черепно-мозгового нерва каудальной группы, на основе прямых рефлектор­ных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательной мускулатуры, содружественные действия которых осуществляют глотательный акт.

Основные мышцы, лежащие выше подъязыч­ной кости (двубрюшная, шилоподъязычная, челюстно-подъязычная) и все жевательные мышцы иннервируются тройничным (V) и лицевым (VII) черепно-мозговыми нервами, а щитоподъязычная мышца, лежащая ниже подъязычной кости, - шейными корешками С1 - С2. Вследствие этого при БП они не поражаются. Активные напряжения этих мышц (в изотони­ческом и изометрическом режимах), перемещая подъ­язычную кость, позволяют получать рефлекторные сокращения паретичной гортано-глоточной мускулатуры.

Помимо упражнений, описанных выше, автор рекомендует наклоны и повороты головы с преодолением сопротивления, оказываемого рукой методиста прямо под подбородком (выше подъязычной кости), а также напряжение кивательных мышц с обеих сторон.

Задача настоящего сообщения заключается в систематизации и оптимизации имеющегося в доступной литературе опыта кинезитерапевтической реабилитации при бульбарном параличе на примере конкретного больного.

Под нашим наблюдением находился больной Я-н, 62 лет, предъявляющий жалобы на невозможность говорить, проглатывать твёрдую пищу, затруднения при питье и перемещении языка. Из-за  сильного слюнотечения  вынужден всегда ходить с платком во рту (рис. 1).

Восемь лет назад перенёс острое нарушение мозгового кровообращения в ветвях средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом и частичной моторной афазией. Парез и расстройство речи вскоре прошли. Однако через 3 года развился повторный инсульт стволовой локализации. Гемипареза при этом не было, но появились бульбарные расстройства.

С тех пор существенной динамики состояния нет. Имеет инвалидность I группы, совсем не говорит, может есть только детское питание, постоянно попёрхивается слюной.

При объективном осмотре. Язык пальпаторно истончён, больной способен произвольно высовывать его из полости рта только на треть, но не может поворачивать вправо-влево. Глоточный рефлекс угнетён. Прикосновение шпателя к нёбу и языку ощущает, вкусы различает. Височно-нижнечелюстной рефлекс отсутствует.

Диагноз: ЦВБ. Состояние после повторных ишемических инфарктов мозга левополушарной и стволовой локализации. Бульбарный синдром. Нарушение фонации и глотания 4 степени выраженности клинических проявлений. Поздний восстановительный период.

Активной кинезитерепии предшествовал массаж с использованием следующих приёмов.

1.  Кистями обоих рук врач захватывает язык пациента за его среднюю часть, так, чтобы согнутые указательные пальцы оказались снизу, а большие пальцы – сверху. Язык пассивно вытягивается изо рта насколько это возможно. Синхронными движениями сопоставленных I и II пальцев обоих рук, напоминающими «скатывание пилюль» производится круговое растирание мышц языка между пальцами. При этом отчётливо ощущается истончение и тяжистость мускулатуры языка (рис. 2). Чтобы пальцы не соскальзывали с языка полезно захватывать его при помощи марлевой салфетки.

2.  Большой и указательный пальцы одной руки (например, левой) расположены также как и в предыдущем случае в положении сопоставления и фиксируют одноимённую половину вытянутого из полости рта языка. Больной и указательный палец другой руки противопоставлены друг другу. Сгибательно-разгибательными движениями ногтевой фаланги I пальца производится продольное разминание спинки языка путём его прижатия и перетирания между ногтевой фалангой II пальца (рис. 3-а). Фиксацию левой рукой можно заменить на фиксацию с помощью языкодержателя (рис. 3-б).

3.  Для возбуждения рвотного рефлекса производится массаж указательным пальцем корня языка и мягкого нёба (рис. 4).

Кроме того проводился массаж, передней поверхности горла, щитовидного и перстневидного хряща, подъязычной кости, дна диафрагмы рта и гортани.

Разрабатывая программу кинезитерапии для данного больного, мы исходили из идеи включения перетичной языко-гортано-глоточной мускулатуры в различные содружественные реакции, запускаемые при помощи непоражённых агонистов [4]. При этом применялись упражнения, основанные на следующих перекрёстных синкинезиях: мимико-глотательные, жевательно-глотательные, дыхательно-глотательные, шейно-глотательные, абдомино-глотательные. Кроме того использовалась синергия рука-рот [3], производилась стимуляция рвотного рефлекса и т.п.

Примеры упражнений, основанных на мимико-глотательных синкинезиях.

1.  Больной изображает на лице сардоническую гримасу («улыбку»): прищуривает глаза, приподнимет крылья носа, крепко сжимает челюсти и напрягает носогубные складки, опуская углы рта вниз. Одновременно он совершает повторные глотательные движения, прижимая спинку языка к твёрдому нёбу и пытаясь максимально напрягать мышцы передней поверхности шеи, как при проглатывании чего-либо горького или кислого.

2.  Пациент пытается пошевелить собственными ушами, одновременно он делает повторные попытки совершения  глотательных движений.

Примеры упражнений, основанных на жевательно-глотательных синкинезиях.

1.  Больной с силой сжимает челюсти с прикусом на коренные зубы, оттягивает углы рта кзади и пытается делать глотательные движения, имитируя проглатывание слюны. Кинезитерапевт помогает ему, пассивно смещая гортань вверх и вниз, синхронно глотательным движениям (рис. 5).

2.  Пациент смещает нижнюю челюсть латерально, пытаясь преодолеть сопротивление большого пальца методиста. Одновременно он пытается высунуть язык из полости рта и повернуть его в сторону смещения челюсти.  При выраженной слабости мышц языка инструктор помогает реабилитируемому выполнить нужное движение при помощи языкодержателя (рис. 6).

3.  Упражнение выполняется аналогично предыдущему, только больной пытается открыть рот против сопротивления внешней силы, одновременно стремясь высунуть расположенные по средней линии язык (рис. 7).

Пример упражнений, основанных на дыхательно-глотательных синкинезиях.

В первую фазу упражнения больной совершает вдох ртом, широко открывая челюсть как при зевании. Одновременно он пытается прикоснуться кончиком языка к твёрдому нёбу.

Во вторую фазу упражнения пациент совершает выдох через рот, пытаясь максимально высунуть язык из полости рта (рис. 8).

Примеры упражнений, основанных на шейно-глотательных синкинезиях.

1.  Исходное положение - лёжа на спине. Больной запрокидывает голову назад, с силой надавливая затылком в кушетку и широко открывает рот, одновременно он пытается высунуть язык изо рта. Кинезитерапевт при помощи языкодержателя помогает ему в этом (рис. 9).

2.  Это же упражнение можно выполнять в положении сидя. При этом реабилитируемый отклоняет голову назад, надавливая затылком на руку инструктора, открывает рот и пытается высунуть язык. Как и в предыдущем случае, вспомогательным средством может служить языкодержатель (рис. 10).

3.  Исходное положение - лёжа на спине. Пациент приподнимает голову, преодолевая сопротивление руки врача, приложенной к области лба. Одновременно делается попытка высунуть язык (рис. 11).

4.  Аналогично это упражнение можно выполнять в положении сидя, используя языкодержатель (рис. 12).

Примеры упражнений, основанных на абдомино-глотательных синкинезиях.

Стимуляция глотательных движений осуществляется на фоне общетонических реакций, сопровождающихся натуживанием и задержкой дыхания на вдохе. Например, пациент пытается приподнять тяжёлый мешок с пола, или совершить медленный полуприсед, удерживая на согнутых предплечьях груз (локти прижаты к боковым поверхностям грудной клетки). Одновременно делается попытка совершить глотательное движение.

Примеры упражнений, основанных на  синергии рука-рот.

Исходное положение - лёжа на спине. Предпочтительно правая рука (у правшей) полусогнута в локтевом суставе, ладонь обращена вверх и сжата в кулак. Реабилитируемый сгибает предплечье, преодолевая сопротивление инструктора или родственника, и совершает повторные глотательные движения. Для дополнительного привлечения шейно- и абдомино- глотательных синкинезий полезно одновременно приподнимать голову и немного отрывать от горизонтальной поверхности плечевой пояс (рис. 13).

При появлении минимальных произвольных движений в паретичной мускулатуре подключались упражнения на тренировку мышечной силы. Например, под контролем языкодержателя больной производил движения языком вперед-назад, вверх-вниз, вправо-влево (рис. 14), а также пытался с усилием просунуть кончик языка в кольцо языкодержателя (рис. 15).

При помощи шпателя формировались такие дифференцированные движения, как прижимание спинки или кончика языка к твёрдому нёбу. Надавливая шпателем на спинку языка в продольном направлении, просили реабилитируемого сложить язык в виде желобка. Аналогичное поперечное надавливание облегчало приподнимание кончика языка кверху.

С помощью шпателя также вызывался рвотный рефлекс и на его фоне делались попытки произвести глотательные движения.

Кроме того, в комплекс ЛФК входили упражнения на произнесение звуков. Сначала проводилась тренировка на согласные звуки (а, о, у, и, е), затем на более сложные гласные (м, п, д). После этого делались попытки произнесения простейших слов: «мама», «каша» и т.д.

В заключение каждого сеанса реабилитации проводилась электростимуляция мышц передней поверхности шеи, диафрагмы рта и языка при помощи аппарата «Нейропульс». Использовались следующие параметры импульсного тока: сила – 5-10 мА, частота – 1 Гц, длительность импульса – 100 - 150 мс, длительность пачки импульсов регулировалась произвольно кнопкой-прерывателем, расположенной на рукоятке щипцеобразных электродов.

Электроды располагались продольно вдоль внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 16) попеременно справа и слева. Кроме того использовалось поперечное расположение электродов в проекции подъязычной кости, являющейся местом прикрепления всех мышц языка (рис. 17). Также проводилась непосредственная электростимуляция спинки и кончика языка (рис. 18). Амплитуда тока при этом несколько уменьшалась.

Особое значение придавалось функциональной электростимуляции, заключающейся в дополнительном возбуждении паретичных мышц импульсным током в момент выполнения пациентом тех или иных синкинетических упражнений (рис. 19).

Общая длительность сеанса реабилитации достигала  часа, из них 10 минут отводилось на массаж, 30 – на кинезитерапию и 20 - на электростимуляцию.

В результате проведённого лечения уменьшилось слюнотечение, больной начал глотать жидкую пищу, появилась возможность произнесения простейших двух – трёхсложных слов.

Полученный нами опыт кинезитерапии при БП может оказаться полезным  широкому кругу специалистов по нейрореабилитации.

Список литературы

1.  Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 3-е изд. / В.Н. Мошков.- М., Медицина, 1982, 224 с.

2.  Найдин В.Л.  Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями/ В.Л. Найдин.- М., Медицина, 1972. - 248 с.

3.  Петров К.Б. Двигательные синергии руки: филогенетические и патогенетические аспекты./ К.Б. Петров. // Мануальная медицина. – Новокузнецк, 1996. - № 11. – С. 3-10. [Электронный ресурс] - Режим доступа: www.medlinks.ru/article.php?sid=2267

4.  Петров К.Б. Лечебная гимнастика при периферических нейропатиях лицевого нерва в остром периоде / К.Б. Петров, Т.В. Митичкина // Журнал ЛФК и массаж, спортивная медицина. – 2007.-Т.45.- № 9.- С. 21 – 27.

5.  Сундукова Е.И. Дисфонии, дизартрии при бульбарном и псевдобульбарном параличах, при боковом амиотрофическом склерозе/ Е.И. Сундукова, М.Ш. Султанова, И.М. Тверская. [Электронный ресурс]

автор: Петров К.Б., Митичкина Т.В.
комментариев: 0 | просмотров: 185 | 17/09/2009
Читайте также:
Кто должен досматривать пожилого родственника?
Хотят ли наши родители того, чтобы мы бросили все свои дела, всю свою ...
Почему люди делают пластические операции
Пластическая операция - серьезный шаг. Вы уверены, что она вам нужна? ...
Фізіотерапія як метод лікування
Що таке фізіотерапія? Які види процедур користуються популярністю в су ...
Комментарии:
Администрация каталога не несет ответственности за информацию, размещенную посетителями сайта. Сообщения, оставленные на сайте, являются исключительно личным мнением их авторов, и могут не совпадать с мнением администрации каталога.
комментариев нет

ты можешь быть первым
* - поля, помеченные звездочкой, обязательны к заполнению.
Ваше имя*: (max 64 символа)
E-mail: (max 64 символа)
Комментарий*:
без HTML (min 20, max 1000 символов)


Ссылки на статью «Опыт кинезитерапевтической реабилитации»:
URL
http://www.stateyki.org.ua/articles/opyt-kineziterapevticheskoi-reabilitatsii/
Ссылка
<a href="http://www.stateyki.org.ua/articles/opyt-kineziterapevticheskoi-reabilitatsii/">Опыт кинезитерапевтической реабилитации</a>
BBCode
[url=http://www.stateyki.org.ua/articles/opyt-kineziterapevticheskoi-reabilitatsii/]Опыт кинезитерапевтической реабилитации[/url]


Інтернет реклама УБМ
Наши партнеры
Покер онлайн
Биржи
etxt.ru
 

 

Інтернет реклама УБМ


Інтернет реклама УБМ